(ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΠΕΡΙΤΟΜΗ Περιοχική Αναισθησία )
Κιρσοκήλη
Κιρσοκήλη ονομάζεται η διάταση του φλεβικού δικτύου του όρχι. Διαγιγνώσκεται με την κλινική εξέταση αλλά και με την βοήθεια των υπερήχων. Η γενετική προδιάθεση είναι χαρακτηριστικό της πάθησης˙ υπολογίζεται ότι το 50 % μεταξύ συγγενών πρώτου βαθμού και άνω του 70 % των αδελφών, αυτών που πάσχουν είχαν επίσης ψηλαφητή κιρσοκήλη. Ο επιπολασμός της πάθησης στο τελευταίο στάδιο της εφηβείας ποικίλλει μεταξύ 12.4% και 17.8 %, με μέση τιμή 14.2%. Η διαφορά όγκου μεταξύ των δύο γονάδων γίνεται κλινικά πιο εμφανής σε εφήβους με κιρσοκήλη, όταν αυτοί είναι μεταξύ 11 και 16 ετών. Η ένδειξη για την αποκατάσταση της κιρσοκήλης βασίζεται στην διαταραγμένη ή καθυστερημένη ανάπτυξη του όρχι. Αποκατάσταση της κιρσοκήλης σε εφήβους επιφέρει αύξηση της ορχικής μάζας σε ποσοστό 53%-90%. Απόλυτη ένδειξη αποτελεί η υποτροφία του όρχι, αυτή ορίζεται ως > 2 κ. εκ. διαφορά όγκου ή διαφορά μεγέθους > 20 % επί του ομολόγου του. Σχετικές ενδείξεις είναι όρχις με μαλακή σύσταση, αμφοτερόπλευρη κιρσοκήλη 3ου βαθμού χωρίς πιστοποιημένη υποτροφία, παρουσία κιρσοκήλης σε μονήρη όρχι, ανάλυση σπέρματος εφήβου με διαταραγμένα αποτελέσματα σε 5ου βαθμού κλίμακας Tanner ( κλίμακα φυσικής ανάπτυξης εφήβων) και οι σπάνιες περιπτώσεις εμφάνισης με άλγος ή ενδοορχική κιρσοκήλη. Οι θεραπευτικές μέθοδοι που προτείνονται για την αποκατάστασή της είναι η ακτινολογική επεμβατική (εμβολισμός ή σκληροθεραπεία), η λαπαροσκοπική και η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση με ή χωρίς την χρήση μικροσκοπίου. Καμία όμως από αυτές δεν θεωρείται ως μέθοδος αναφοράς για τον παιδιατρικό πληθυσμό.
ΠΕΡΙΤΟΜΗ
Ως ιατρική πρακτική ξεκίνησε το πρώτο μισό του 19ου αιώνα. Το μεγαλύτερο ποσοστό των εφήβων και ανδρών που έχουν κάνει περιτομή, το έχουν κάνει κατά τη νεογνική ή παιδική ηλικία. Σήμερα 1 στα 6 αγόρια παγκοσμίως θα υποβληθεί σε περιτομή. Είναι γεγονός ότι η περιτομή σε βρεφική ηλικία είναι ιδιαίτερα συχνή ως πρακτική. Σήμερα εξακολουθεί να διενεργείται περιτομή ως θρησκευτική τελετουργία, η οποία ως γνωστόν εκτελείται σε αγόρια λίγες ημέρες μετά την γέννησή τους. Όσον αφορά στην καταλληλότερη ηλικία για να πραγματοποιηθεί η χειρουργική επέμβαση, αυτή δεν υπάρχει και δεν έχει τεκμηριωθεί ιατρικά. Κάποιοι προτείνουν να εκτελείται σε μικρή ηλικία˙ κατά αυτόν τον τρόπο το παιδί δεν θυμάται και δεν ξέρει τι ακριβώς έχει συμβεί.
• η φίμωση ως αιτία μιας πάθησης ονομαζόμενης ξηρωτική βαλανίτιδα καιΥπάρχουν όμως και οι υποστηρικτές της άποψης ότι δεν θα πρέπει να εκτελείται περιτομή σε νεογνική ηλικία παρά μόνον εάν υπάρχει σαφής ιατρική ένδειξη (όπως σε συγγενή ανωμαλία του ουροποιητικού). Συνήθως η περιτομή πραγματοποιείται σε μικρή ηλικία όμως αυτό πάλι εξαρτάται από την πάθηση και το χρόνο εμφάνισης συμπτωματολογίας. Σήμερα τεκμηριωμένες ιατρικά καταστάσεις, στις οποίες θα πρέπει να εκτελείται περιτομή είναι• οι συχνές υποτροπιάζουσες βαλανοποσθίτιδες (λοιμώξεις της βαλάνου)Οι δύο αυτές παθήσεις μαζί προσβάλλουν μόλις το 2% των αγοριών. Υπάρχουν επίσης και σχετικές ενδείξεις, όπως περιτομή• μετά από το πρώτο επεισόδιο βαλανοποσθίτιδας,• μετά από παραφίμωση (δακτύλιος στην στεφανιαία αύλακα που συγκρατεί την ακροποσθία από το να επιστρέψει στην φυσιολογική θέση της),• για την πρόληψη καρκίνου του πέους και του τραχήλου,• για την πρόληψη λοιμώξεων του ουροποιητικού σε παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες του ουροποιητικού,• για υπερμεγέθη ακροποσθία και τέλος• για πρόληψη από σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα.
Έχει βρεθεί ότι άνδρες με περιτομή έχουν λιγότερες πιθανότητες να νοσήσουν από τον ιό του AIDS. Σε περιτομή επίσης υποβάλλονται και παιδιά κατά την διόρθωση υποσπαδία (πάθηση όπου το στόμιο της ουρήθρας βρίσκεται σε ανώμαλη θέση) για χειρουργικά τεχνικούς λόγους. Παρόλα αυτά το μεγαλύτερο ποσοστό περιτομών σήμερα γίνεται εξαιτίας θρησκευτικών και πολιτιστικών παραδόσεων. Παρόλα αυτά η Ακαδημία Αμερικανών Παιδιάτρων αφήνει το ενδεχόμενο να εκτελείται ύστερα από την θέληση των γονιών.
Η Αντιμετώπιση με Τοπική Αναισθησία Φίμωσης με περιτομή στο Χειρουργικό Ιατρείο Καρπάθου
(Φίμωση σε παιδάκι)
Η φίμωση είναι μία κατάσταση πολύ ενοχλητική, με δυνητικούς κινδύνους φλεγμονών ανάπτυξης κακοηθών βλαβών στη βάλανο και επικινδύνων χειρουργικών προβλημάτων, όπως είναι η παραφίμωση. Η αντιμετώπιση της φιμώσης γίνεται μόνο χειρουργικά με εκτομή της στενεμένης ακροποσθίας.
( αριστερά: πέος με φίμωση και δεξιά μετά την περιτομή)
Τι είναι το φυσιολογικό επιπλέον δέρμα (foreskin)?
Το δέρμα στην κορυφή του πέους φυσιολογικά διπλώνεται από μόνο του σαν μανίκι και αποσπάται από το κεφάλι του πέους αποκαλύπτοντας το. Αυτό το επιπλέον δέρμα ονομάζεται ακροποσθία (foreskin). Στα νεογέννητα μωρά κάτω από την επιφάνεια του επιπλέον αυτού δέρματος καλύπτεται το κεφάλι του πέους. Λόγω αυτού στο 95% των νεογέννητων μωρών, το επιπλέον δέρμα δεν μπορεί να τραβηχτεί προς τα πίσω, το οποίο αναφέρεται ως "φυσιολογική φίμωση" ή "μη επεκτάσιμο δέρμα". Κατά την ανάπτυξη στην πρώτη παιδική ηλικία και περίπου από την ηλικία των πέντε χρόνων στο 50% των περιπτώσεων η ακροποσθία μπορεί να τραβηχτεί προς τα πίσω και να αποκαλυφθεί η βάλανος. Στους ενήλικες, το επιπλέον δέρμα είναι καλύτερο να καλύπτει μόνο το μισό ή τα 3/4 του κεφαλιού του πέους για αισθητικούς, πρακτικούς λόγους και θέμα υγιεινής.
Είναι φυσιολογικό να έχουμε μη επεκτάσιμο επιπλέον δέρμα?
Μέχρι την ηλικία των πέντε ετών, υπάρχει ποικιλία όσον αφορά στην αναλογία με την οποία προσκολλάται το επιπλέον δέρμα στο πέος. Μερικές φορές μπορεί να υπάρχει συσσώρευση μίας άσπρης εκροής που ονομάζεται "σμήγμα" δίνοντας την εμφάνιση "άσπρων μαργαριταριών" κάτω από το δέρμα. Μερικές φορές το επιπλέον αυτό δέρμα φουσκώνει κατά την ούρηση αλλά δεν υπάρχει κάποιο άλλο πρόβλημα. Είναι εξολοκλήρου μέσα στα φυσιολογικά όρια και δεν χρειάζεται να προκαλείται ανησυχία.
Είναι φυσιολογική η ύπαρξη μη διατατής ακροποσθίας?
Εάν οι γονείς καταφύγουν στην πρακτική ασκήσεων αποκάλυψης της βαλάνου, θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί, έτσι ώστε να μη δημιουργήσουν αιμορραγίες και τραύμα, το οποίο μπορεί να επιδεινώσει το πρόβλημα της φιμώσης. Βίαια προσπάθεια θα πρέπει να αποφεύγεται, γιατί θα προκαλέσει πόνο και την πιθανότητα ανάπτυξης του οξέος χειρουργικού προβλήματος της παραφίμωσης που χρήζει άμεσης ιατρικής αντιμετώπισης.
Πότε η φίμωση είναι πραγματικό πρόβλημα?
Σε ένα αγόρι με φίμωση, το χειρουργείο απαιτείται εάν υφίσταται τα παρακάτω προβλήματα:
δημιουργία ουλής του δέρματος στην άκρη
συνεχείς μολύνσεις
ζόρισμα και μόνο κάποιες σταγόνες, όταν τα ούρα περνάνε την παραμόρφωση που υπάρχει (πρήξιμο και μη ικανότητα να επιστρέψει πίσω πάλι το τραβηγμένο επιπλέον δέρμα).
όταν εμφανιστούν λειτουργικά σεξουαλικά προβλήματα
(περιληπτικά οι τέσσερεις βασικοί χρόνοι της περιτομής)
Τι εννοούμε με τον όρο περιτομή?
Είναι μία από τις πιο παλιές επεμβάσεις που είναι γνωστές στην ανθρωπότητα. Βασικά περιλαμβάνει την αφαίρεση του επιπλέον δέρματος από την άκρη του πέους. Υπάρχουν πολλοί λόγοι για να κάνει κάποιος την συγκεκριμένη επέμβαση.
Ως θεραπεία: στην πραγματική φίμωση.
Ως προληπτικό βήμα: σε παιδιά με συνεχόμενες ουρολογικές λοιμώξεις (η αφαίρεση αυτή μειώνει τον κίνδυνο εμφανίσεως καρκίνου στο πέος και σεξουαλικών μεταδιδόμενων νοσημάτων).
Για λόγους θρησκεύματος: στους μουσουλμάνους και Εβραίους.
Για κοινωνικούς λόγους: να μοιάζω με τον μπαμπά ή τον αδερφό.
Για λόγους ρουτίνας: σε μερικές χώρες η αφαίρεση αυτή πραγματοποιείται σαν μορφή ρουτίνας.
Ως βελτίωση της σεξουαλικής λειτουργίας.
Μία τέτοια επέμβαση στα παιδιά συνήθως πραγματοποιείται κάτω από γενική αναισθησία, ως διαδικασία μίας μέρας και για τους ενήλικες κάτω από τοπική αναισθησία. Η επέμβαση διαρκεί περίπου 30 λεπτά. Τα ράμματα απορροφούνται και έτσι δεν απαιτείται αφαίρεση. Μπορεί να υπάρξει μία ποικιλία βαθμού πρηξίματος και το πέος ίσως δείχνει σε άσχημη κατάσταση για περίπου μία εβδομάδα. Καθώς το κεφάλι του πέους δεν έχει εκτεθεί, υφίσταται κατά τη διάρκεια και στο τέλος δημιουργείται μία κρούστα του επουλωμένου τραύματος. Η αιμορραγία είναι σπάνια επιπλοκή και συνήθως κατασταλάζει αυτόματα.
(περιληπτικά οι τέσσερεις βασικοί χρόνοι της περιτομής)
(περιτομή σε παιδάκι, αφαίρεση foreskin)
(μετά την εκτομή του foreskin)
(Όλοι οι χρόνοι του χειρουργείου της περιτομής απο αριστερά προς τα δεξιά της εικόνας και απο πάνω προς τα κάτω)
Υπάρχουν άλλες εναλλακτικές πέρα από την αφαίρεση του επιπλέον δέρματος?
Στην επέμβαση, η οποία ονομάζεται πλαστική της ακροποσθίας (prepucioplasty) ο στενεμένος δαχτύλιος διατέμνεται από τη μία πλευρά ως την άλλη και ράβεται κατά μήκος. Αυτό πλαταίνει στο στένεμα, χωρίς να αφαιρεθεί το επιπλέον δέρμα. Για να είναι επιτυχημένη η συγκεκριμένη επέμβαση, τα αγόρια πρέπει να κάνουν αυτοανάκληση μετά την επέμβαση για δύο-τρεις μήνες.
Συμπέρασμα
Μη αναδιπλώμενη ακροποσθία μπορεί να είναι μέρος της φυσιολογικής διαδικασίας ανάπτυξης σε αγόρια κάτω των τεσσάρων ετών. Η αφαίρεση ενδείκνυται σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων μολύνσεων, ή εάν υπάρχει στένεμα με σχηματισμό ουλής. Είναι μία ασφαλής επέμβαση, η οποία μπορεί να πραγματοποιηθεί στο Ιατρείο.
(η περιτομή είναι γνωστή απο αρχαιοτάτων χρόνων)
Στο χειρουργικό μας Ιατρείο πραγματοποιούντε περιτομές με τοπική αναισθησία με άριστα αποτελέσματα.
Περιοχική Αναισθησία Πέους
Η περιοχική αναισθησία (στελεχιαία) του πέους παρέχει μεγαλύτερη ευκολία αποδοχής από τον ασθενή και επομένως αποφυγή άγχους από τον ιατρό. Όπως για κάθε στελεχιαία αναισθησία η πολύ καλή γνώση της ανατομικής αποτελεί κλειδί της επιτυχίας μιας περιοχικής αναισθησίας. Η θέση και η πορεία του στελέχους των νεύρων καθώς και οι σχέσεις τους με τα παρακείμενα ανατομικά μόρια της περιοχής αποτελούν τη βάση για ένα πετυχημένο νευρικό αποκλεισμό και για ασφαλή περιοχική αναισθησία.
Πλήθος επεμβάσεων που πραγματοποιούνται στα έξω γεννητικά όργανα του ανδρός έχουν ως ένδειξη την αναισθησία της περιοχής, υπό τη μορφή της περιοχικής αναισθησίας (καυτηριάσεις, διατομή χαλινού, ανάταξη παραφίμωσης, βιοψία, ραχιαία σχάση ακροποσθίας, αφαίρεση φερμουάρ παντελονιού!).
Εικόνα 1. Ραχιαίος αποκλεισμός:Έγχυση στη 10η ώρα.
Ανατομία
Πρέπει πάντα να έχουμε υπ’ όψιν μας ότι τα νεύρα του πέους κείνται αμφοτερόπλευρα παρά της μέσης γραμμής επί τα εκτός του ζεύγους των ραχιαίων αρτηριών του πέους. Τα ραχιαία νεύρα αποτελούν τους τελικούς κλάδους των έξω σπερματικών νεύρων και αναδύονται κάτω από την ηβική σύμφυση. Στη βάση του πέους τα πεϊκά νεύρα δημιουργούν πλέγμα πολυάριθμων ινιδίων τα οποία περικυκλώνουν το σώμα του πέους πριν φτάσουν στη βάλανο. Στη ραχιαία επιφάνεια της βάσης του πέους σχηματίζεται τρίγωνος χώρος αποτελούμενος από τον κρεμαστήρα σύνδεσμο και την περιτονία του Buck (εν τω βάθει περιτονία). Τα ραχιαία νεύρα καλύπτονται από την περιτονία του Buck και κείνται παραπλεύρως του ζεύγους των ραχιαίων αρτηριών και της φλέβας του πέους, που βρίσκονται στη μέση γραμμή στην επιφάνεια του πέους. Έτσι το πέος νευρώνεται από δύο ραχιαία νεύρα, αριστερό και δεξιό τα οποία είναι κλάδοι των αιδοιικών νεύρων. Ο χαλινός δέχεται νεύρωση διάμεσων κλάδων που κείνται μεταξύ της εν τω βάθει περιτονίας (περιτονία του Buck) και των σηραγγωδών σωμάτων του πέους.
Εικόνα 2. Ραχιαίος αποκλεισμός:Έγχυση στη 2η ώρα.
Ενδείξεις
Ο αποκλεισμός των πεϊκών νεύρων θεωρείται μια διαδικασία ασφαλής και σχετικά εύκολη. Μπορεί να εκτελεστεί για ιατρικές πράξεις στα πλαίσια μιας γενικής αναισθησίας για αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού άλγους ή ως μόνη μέθοδος αναισθησίας. Συχνά εφαρμόζεται στα παιδιά για επίτευξη αναισθησίας για τη διενέργεια περιτομής αλλά και στους ενήλικες. Ποικιλία επεμβάσεων στην περιοχή του πέους έχουν ως ένδειξη την αναισθησία της περιοχής στη βάλανο και στο σώμα: καυτηριάσεις καλοήθων εξεργασιών (οξυτενή κονδυλώματα, μολυσματική τέρμινθος), περιτομή, διατομή βραχέως χαλινού, παραφίμωση, ραχιαία σχάση ακροποσθίας, βιοψία, αφαίρεση φερμουάρ παντελονιού.
Αντενδείξεις
Στις γενικές αντενδείξεις, στα πλαίσια των οποίων αποφεύγουμε τη διενέργεια επεμβάσεων το δέρμα, υπάγονται καταστάσεις όπως ενεργή φλεγμονή, δερματίτιδες. Ιδιαίτερη προσοχή εφιστάται σε υποψία συστροφής όρχεως.
Εικόνα 3. Έγχυση υπό της ηβικής σύμφυσης.
Επιπλοκές
Οι πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνουν:
• Τοξικότητα των τοπικών αναισθητικών: Κάτι τέτοιο πρακτικά είναι αδύνατο με τη χρησιμοποιούμενη δόση. Η απευθείας έγχυση εντός της στεφάνης του πέους προκαλεί επίπεδα τοπικού αναισθητικού στο αίμα παρόμοια με αυτά της ενδαγγειακής έγχυσης. Η αναρρόφηση πριν από κάθε έγχυση αποτρέπει πιθανή ενδαγγειακή έγχυση.
• Αιμορραγία και αιμάτωμα: Ο τραυματισμός των ραχιαίων φλεβών ή αρτηριών είναι πιθανή αιτία επακόλουθου αιματώματος και περιορισμού της κυκλοφορίας στο άκρο της βαλάνου. Προσοχή απαιτείται σε ασθενή υπό αγωγή αντιπηκτικών. Τρώση των παραπάνω αγγείων συνεπάγεται γρήγορο σχηματισμό αιματώματος. Οι περισσότερες αιμορραγίες πέους ελέγχονται εύκολα με απλή σταθερή πίεση.
• Αποτυχία της τεχνικής για επίτευξη πλήρους αναισθησίας για την επέμβαση: Τότε δοκιμάζουμε άλλο αποκλεισμό αρκεί να μη ξεπεράσουμε την τοξική δόση.
• Νέκρωση του δέρματος: Η επιπλοκή αυτή παρατηρείται όταν γίνεται έγχυση στο απώτερο μέρος του στελέχους ή τη βάλανο μεγάλου όγκου αναισθητικού υγρού και όταν το αναισθητικό περιέχει αδρεναλίνη. Εφιστάται η προσοχή στη χρήση της αδρεναλίνης στο αναισθητικό υγρό. Είναι αποδεκτή, από πολλούς συγγραφείς, η απαγόρευση χρήσης αδρεναλίνης στο εγχυόμενο διάλυμα για την αποφυγή αγγειοσύσπασης και ισχαιμίας. Ιδιαίτερη προσοχή χρήζουν τα νεογνά και ασθενείς ύποπτοι μικροαγγειοπάθειας (βαρείς καπνιστές, σακχαρώδης διαβήτης, μεγάλη ηλικία). Η νέκρωση εξαιτίας αγγειοσύσπασης αντιμετωπίζεται με εφαρμογή ουραίου αποκλεισμού προκειμένου να επιτευχθεί συμπαθεκτομή1. Πρακτικά όμως η χρήση διαλύματος ξυλοκαΐνης-αδρεναλίνης για τοπική έγχυση δε φαίνεται να δημιουργεί πρόβλημα.
• Μόνιμη υπαισθησία: Η επιπλοκή αυτή είναι σπάνια και οφείλεται σε βλάβη του ραχιαίου νεύρου.
• Μόλυνση: Συμβαίνει αλλά σπανίως. Για το λόγο αυτό, όπως σε κάθε μικροεπέμβαση, γίνεται απολύμανση της περιοχής. Ο δε ασθενής προσέρχεται μετά από λουτρό καθαριότητας (τα γεννητικά όργανα θεωρούνται «βρώμικη» περιοχή), δε συστήνεται προληπτική αντιβίωση, αλλά εφιστούμε την προσοχή των ασθενών για καλή υγιεινή και αντισηψία.
Εικόνα 4. Δακτυλιοειδής αποκλεισμός ραχιαία.
Τεχνική
Περιλαμβάνει διάφορους τρόπους και συνδυασμούς αυτών για αποτελεσματικό αποκλεισμό:
1. Μίγμα τοπικών αναισθητικών (λιδοκαΐνη και πριλοκαΐνη cream), κρέμα EMLA.
2. Ραχιαίο αποκλεισμό των πεϊκών νεύρων.
3. Δακτυλιοειδή αποκλεισμό.
• EMLA: η κρέμα μπαίνει παντού (δέρμα και βλεννογόνο), αφήνεται για 45 λεπτά έως μία ώρα υπό κλειστή περίδεση. Δεν μπαίνει σε αιμορραγικά σημεία. Σε κάποιους ασθενείς (π.χ. ηλικιωμένους με σακχαρώδη διαβήτη) η μέθοδος επαρκεί. Μετά την αφαίρεση της κρέμας ελέγχουμε την αισθητικότητα και εάν δεν επαρκεί προχωρούμε σε αποκλεισμό.
Εικόνα 5. Δακτυλιοειδής αποκλεισμός κοιλιακά αριστερά.
• Ραχιαίος αποκλεισμός: υπάρχουν δύο μέθοδοι που μπορούν να χρησιμοποιηθούν:
Α) στη βάση του πέους. Κοντά στη βάση του πέους εισάγεται αργά βελόνα (17G) στη 2η και 10η ώρα, με κατεύθυνση προς το κέντρο του στελέχους και σε βάθος περίπου 0,5 εκ. ή μέχρι να αισθανθούμε απώλεια της αντίστασης, που σημαίνει ότι βρισκόμαστε εντός την εν τω βάθει περιτονίας (Buck). Γίνεται αναρρόφηση και έγχυση 2ml σε κάθε πλευρά.
Β) στην ηβική σύμφυση. Με το δείκτη και τον μέσο ψηλαφούμε το κάτω χείλος της ηβικής σύμφυσης. Η βελόνη (27G) εισάγεται μεταξύ των δύο δακτύλων μέχρι να γίνει αντιληπτή επαφή με τη σύμφυση. Είναι δυνατόν να προηγηθεί δημιουργία πομφού στο σημείο εισόδου της βελόνης. Αποσύρουμε ελαφρά τη βελόνα και την επανακατευθύνουμε για να περάσει κάτω από τη σύμφυση, δεξιά ή αριστερά της μέσης γραμμής. Η βελόνη μπαίνει 3-7 χιλιοστά βαθύτερα της ηβικής σύμφυσης ανάλογα με την ηλικία του ασθενή μέχρι να γίνει αντιληπτή αίσθηση αναπήδησης (pop). Στη συνέχεια εγχύουμε, αφού αναρροφήσουμε, 0,5-5ml τοπικού αναισθητικού χωρίς αδρεναλίνη. Χωρίς να αποσύρουμε πλήρως τη βελόνα από το δέρμα επαναλαμβάνουμε τη διαδικασία στην αντίθετη πλευρά. Έπειτα η βελόνη αποσύρεται, είτε πλήρως είτε έως το δέρμα, ώστε να εκτελεσθεί το ραχιαίο τμήμα του δακτυλιοειδούς αποκλεισμού.
• Δακτυλιοειδής αποκλεισμός: γίνεται υποδόρια έγχυση από δύο σημεία εισόδου (ένα ραχιαία και ένα κοιλιακά), κυκλικά της βάσης του στελέχους του πέους για να καλυφθεί η περιοχή γύρω της.
Εικόνα 6. Δακτυλιοειδής αποκλεισμός κοιλιακά δεξιά.
Χρήσιμες συμβουλές
Αποφεύγουμε την ένεση στη μέση γραμμή του πέους ώστε να μειωθεί η πιθανότητα τρώσης των ραχιαίων νεύρων και των αγγείων και τη δημιουργία αιματώματος και ενδαγγειακής έγχυσης. Στα μικρά παιδιά η εν τω βάθει περιτονία είναι λεπτή και έχει λίγη αντίσταση. Επομένως δε νιώθουμε εύκολα την αντίσταση κατά την είσοδο της βελόνας στην περιτονία. Στο εγχυόμενο αναισθητικό υγρό δεν χρησιμοποιούμε αδρεναλίνη λόγω κινδύνου αγγειοσύσπασης. Προσοχή απαιτείται σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή, διότι μικρή τρώση αγγείου δημιουργεί δυσανάλογη αιμορραγία, πρόκληση αιματώματος και δημιουργία αγγειοσύσπασης από στραγγαλισμό των αγγείων (κίνδυνος νέκρωσης). Προσοχή σε ασθενείς ύποπτους μικροαγγειοπάθειας (καπνιστές, σακχροδιαβητικούς κ.λπ.). Η ύπαρξη ενεργού σεξουαλικής ζωής σε ηλικιωμένο υποδηλώνει καλή μικροκυκλοφορία. Αγχώδης ασθενής είναι ιδιαίτερα επιρρεπής για λιποθυμικά επεισόδια κατά τη διενέργεια επεμβάσεων στα γεννητικά όργανα.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ
- Ο αισθητικός αποκλεισμός του πέους μπορεί να γίνει τμηματικά (EMLA, ραχιαίος ή δακτυλιοειδής αποκλεισμός) με έλεγχο της αισθητικότητας ή να χρησιμοποιηθούν και οι τρεις μέθοδοι μαζί. Η αδρεναλίνη δεν προστίθεται στο αναισθητικό υγρό, καθώς η αγγειοσύσπαση που προκαλεί μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία ή και νέκρωση του πέους. - Η περιοχική αναισθησία του πέους μπορεί να διαρκέσει έως έξι ώρες.
Ο παχύσαρκος ασθενής εμφανίζει δυσκολίες στην εφαρμογή ραχιαίου αποκλεισμού στη θέση της ηβικής σύμφυσης, καθώς η τελευταία ψηλαφάτε δυσκολότερα λόγω της συσσώρευσης λίπους.
- Η ένεση στη μέση γραμμή της βάσης του πέους αποφεύγεται λόγω κινδύνου τρώσης των νεύρων, αρτηριών και φλεβών του πέους. Ιδιαίτερη σημασία δίνεται κατά την υποδόρια έγχυση στην αποφυγή τρώσης της επιπολής ραχιαίας φλέβας του πέους (κίνδυνος αιματώματος και ενδαγγειακής έγχυσης).
- Αν χρησιμοποιηθεί διάλυμα ξυλοκαΐνης στο ραχιαίο αποκλεισμό αρκούν για κάθε έγχυση σε κάθε σημείο περίπου 3ml. Αναμένουμε περίπου 15 λεπτά για την επίτευξη της αναλγησίας.
- Ο συνδυασμός των προαναφερθέντων τριών τεχνικών μειώνει το άγχος του ασθενή και οδηγεί στη χρήση μικρών ποσοτήτων αναισθητικού υγρού.
Ένα αναισθητικό διάλυμα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για έγχυση είναι μίγμα από:
• 10ml xylocaine 1%
• 10ml bupivacaine hydr. 0,5% (marcaine /ΙΦΕΤ,
5amp, 10ml)
• 10ml normal saline
Με το διάλυμα των 30ml χρησιμοποιούμε 10ml για το ραχιαίο αποκλεισμό, 10ml για δακτυλιοειδή αποκλεισμό και μένει αρκετή ποσότητα για να χρησιμοποιηθεί εάν δεν έχουμε επιτυχία.
Στις επεμβάσεις του πέους είναι καλύτερα να αποφεύγουμε την έγχυση στην υπό επέμβαση περιοχή για να αποφύγουμε το οίδημα των ιστών στο σημείο που χειρουργούμε, το οποίο δυσκολεύει την αναγνώριση τους.
Ο ραχιαίος αποκλεισμός μπορεί να μην αποκλείσει τον χαλινό και γι' αυτό προτείνεται έγχυση 1-2ml στη βάση της κοιλιακής πλευράς του πέους, αν χρησιμοποιηθεί αποκλεισμός χωρίς να γίνει επιπλέον δακτυλιοειδής έγχυση.
Αντωνακάκης Ε. Σωκράτης
Γενικός Χειρουργός
SEXUALITY: Η κιρσοκήλη συνδέεται με χαμηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης στους άνδρες
Πρώτη καταχώρηση: Παρασκευή, 8 Ιουλίου 2011, 08:47
Μία τελευταία έρευνα (από το Harvard Medical School) έρχεται να συμπληρώσει τα οφέλη που έχει η αντιμετώπιση της κιρσοκήλης στους άνδρες και μάλιστα σε ορμονικό επίπεδο, αφού υποστηρίζει πως η μικροχειρουργική διόρθωσή της μπορεί να οδηγήσει πέραν της καλύτερης ποιότητας σπέρματος και σε αύξηση των επιπέδων της τεστοστερόνης.
Στην εν λόγω μελέτη οι ερευνητές μέτρησαν τα επίπεδα τεστοστερόνης στο αίμα 325 ανδρών που επρόκειτο να υποβληθούν σε μικροχειρουργική επέμβαση κιρσοκήλης λόγω ολιγοασθενοσπερμίας, και σε 510 άνδρες που δεν είχαν κιρσοκήλη ύστερα από έλεγχο με ντόπλερ υπερηχογράφημα.
Διαπίστωσαν πως οι άνδρες όλων των ηλικιών που είχαν κιρσοκήλη εμφάνισαν χαμηλότερα επίπεδα τεστοστερόνης σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, 416 vs 469 ng/dl. Και όχι μόνο αυτό: Μετά τη χειρουργική επέμβαση της κιρσοκήλης, τα επίπεδα της τεστοστερόνης αυξήθηκαν στο 70 % των χειρουργημένων κατά 178 ng/dl.
Τα αποτελέσματα της έρευνας καταδεικνύουν πως η απαλλαγή από την κιρσοκήλη βοηθά στην καλύτερη παραγωγή τεστοστερόνης στους όρχεις, που λειτουργούν με την παρουσία της κιρσοκήλης υπό μια κατά κάποιον τρόπο στρεσογόνα κατάσταση για την παραγωγή τόσο σπέρματος όσο και τεστοστερόνης.
Η συνήθης αντιμετώπιση της κιρσοκήλης που εμφανίζεται στην εφηβεία είναι στάση αναμονής, μέχρι να επηρεαστεί σημαντικά το σπερμοδιάγραμμα και τότε να προχωρήσει ο άνδρας σε χειρουργική επέμβαση.
Είναι, όμως, γνωστό πως η κιρσοκήλη δρα αρνητικά από τη στιγμή της εμφάνισής της και μέσα από μελέτες έχει αποδειχθεί ότι όσο πιο σύντομα χειρουργηθεί τόσο καλύτερα για την ικανότητα επαναφοράς και διόρθωσής της ποιότητας του σπέρματος, αλλά πλέον και για τη διατήρηση σωστών επιπέδων τεστοστερόνης.
Πηγή: medicalnewstoday
Το άρθρο επιμελήθηκε ο Θ. Παλλαντζάς, Χειρουργός, Ουρολόγος-Ανδρολόγος, συνεργάτης του Ανδρολογικού Ινστιτούτου Αθηνών,
Σύμφωνα με δηλώσεις του προέδρου της Σοσιαλιστικής Ομάδας του Ευρωκοινοβουλίου, Μάρτιν Σουλτς.Απέκλεισε το ενδεχόμενο χρεοκοπίας της Ελλάδας, ο πρόεδρος της Σοσιαλιστικής Ομάδας του Ευρωκοινοβουλίου, Μάρτιν Σουλτς και τάχθηκε, απερίφραστα και ανεπιφύλακτα, υπέρ της χορήγησης βοήθειας προς τη χώρα.
σοτάρισμα, το μαγείρεμα στον ατμό ή το βράσιμο είναι πολύ καλύτερα από το να μη τα τρώμε καθόλου. Σύμφωνα με βρετανική έρευνα αν καταναλώνουμε πάνω από πέντε μερίδες φρούτα και λαχανικά την ημέρα, έχουμε 26% λιγότερο κίνδυνο εγκεφαλικού από τους ανθρώπους που τρώνε λιγότερο από τρεις μερίδες.
πιο υγιεινά σνακ που μπορείτε να φάτε. Υψηλά σε μονοακόρεστα λίπη και πρωτεΐνη, μπορούν να βοηθήσουν να παραμείνουν οι αρτηρίες σας καθαρές και το στομάχι σας γεμάτο. Φάτε δύο χούφτες την ημέρα σαν σνακ μεταξύ των γευμάτων. Τα αμύγδαλα είναι ιδιαιτέρως καλά λόγω των υψηλών δόσεων βιταμίνης Ε και μαγνησίου, αλλά τα καρύδια είναι καλή εναλλακτική επειδή περιέχουν τα καλύτερα για την καρδιά Ωμέγα-3 και τη μισή πρωτεΐνη από το κοτόπουλο. Θυμηθείτε να διαλέγετε πάντα ωμούς, ανάλατους ξηρούς καρπούς. Το ψήσιμο και το αλάτι αυξάνουν το περιεχόμενο νατρίου που μπορεί να έχει αρνητική επίδραση στην αρτηριακή πίεση.
υγείας του ατόμου. Ο ΔΣΜ από 19-24,5 είναι κανονικός, από 25-29,9 είναι υπέρβαρος και από 30 και πάνω παχύσαρκος. Το υπερβολικό λίπος αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη, καρδιακής νόσου, εγκεφαλικού και καρκίνου του παχέος εντέρου και δυστυχώς τα κακά νέα δεν σταματούν εδώ. Καθώς το μέγεθος την μέσης ενός άνδρα μεγαλώνει, η τεστοστερόνη πέφτει. Σε έρευνα ορόσημο του 2007, οι άνδρες με αύξηση του ΔΣΜ κατά 5 μονάδες- περίπου 13,5 κιλά σε άνδρα ύψους 1,85μ- τα επίπεδα τεστοστερόνης του ήταν όμοια με άνδρες 10 χρόνια μεγαλύτερούς του. Και οι γυναίκες χρειάζεται να προσέχουν το ΔΣΜ τους. Βρέθηκε πως περίπου το 1/3 των γυναικών με φυσιολογικό ΔΣΜ έχουν παραπάνω λίπος. Η έρευνα επίσης δείχνει πως αν πάρει μια γυναίκα πάνω από 9 κιλά από τα 18 έως τη μέση ηλικία της διπλασιάζεται ο κίνδυνος καρκίνου του μαστού μετά την εμμηνόπαυση. Υπολογίστε το ΔΣΜ σας με εφαρμογές στο Ίντερνετ. Για να τον βελτιώσετε, ξεκινήστε γυμναστική. Προσπαθήστε να πείσετε και το ταίρι σας να σας ακολουθήσει. Έρευνα έδειξε πως οι άνθρωποι που κάνουν καθιστική ζωή είναι 50% πιθανότερο να γυμνάζονται 3 φορές την εβδομάδα αν οι σύντροφοί τους συμμετέχουν.
μελέτησαν τους 70 κάτι για παράδειγμα, βρήκαν πως όσοι είχαν μεγαλύτερο δίκτυο φίλων ζούσαν περισσότερο. Για τον μέσο άνθρωπο, αυτό μπορεί να προσθέσει έως και 7 επιπλέον χρόνια ζωής. Αλλά οι γνωριμίες δεν είναι φίλοι: Χρειάζεστε ανθρώπους που μπορείτε να τους εμπιστευθείτε. Κοινωνιολόγοι αναφέρουν πως οι γυναίκες σήμερα έχουν δύο κοντινούς ανθρώπους κατά μέσο όρο αντί τριών το 1985: περίπου ένα τέταρτο των γυναικών που ερωτήθηκαν ανέφεραν πως δεν είχαν κανέναν να εμπιστευθούν. Επομένως πείτε «γεια» στο γείτονα που δεν έχετε μιλήσει, καλέστε τους πιο κοντινούς σας φίλους για επιτραπέζια, και διατηρείστε συνήθειες όπως ένα εβδομαδιαίο τηλεφώνημα.
έργο για να αποφύγετε τις ανθυγιεινές εμμονές. Βοηθώντας τους άλλους μη ξεχνάτε να φροντίζετε τον εαυτό σας. Γίνετε χαρούμενοι κάνοντας πράγματα που σας αρέσουν, είτε πρόκειται για θεραπείες με διάφορες τεχνικές χαλάρωσης, είτε πίνετε πράσινο τσάι το βράδυ (που είναι γεμάτο αντιοξειδωτικά). Διάφορα σπορ επίσης επιμηκύνουν τη ζωή σύμφωνα με σκανδιναβική έρευνα, επειδή απασχολούν τους ανθρώπους σε κοινωνικές δραστηριότητες που μειώνουν το στρες, μένουν εκτός σπιτιού για πολλές ώρες και τους κάνουν να περπατούν.
